申
請
人
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會員姓名:
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性別:
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民國 年 月 日生
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入會日期:
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身份證號碼:
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會員子女
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性別:
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民國 年 月 日生
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學校名稱
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年級
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地址
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德育: 分
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智育: 分
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附:學年成績表、戶口名簿影本
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申請會員: (簽章)
商 號:
地 址:
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審
查
結
果
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□國中90分
□高中85分
□大學85分
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